Tratamiento farmacológico pre y post trasplante

En Chile, existen dos categorías para los pacientes para trasplante renal, dependiendo de a cual pertenezcan será la terapia farmacológica que recibirá.

Grupo de riesgo standar:

• Prednisona
• Azatioprina
• Ciclosporina
  

  

  
  

Grupo de alto riesgo inmunólógico (incorporado el 2003) son aquellos menores de 15 años, retrasplantados renales y/o pacientes sensibilizados, con PRA (reactividad frente a panel de linfocitos), con una lisis a mayor a 50%. A estos pacientes se le dará una terapia de inducción con anticuerpos policlonales o anticuerpos monoclonales (anti CD25), para luego tener una terapia de mantención que puede ser de tres tipos:

• Micofenolato, Ciclosporina, Prednisona
• Ligando de Rapamicina, Ciclosporina, Prednisona
• Tacrolimus, Azatioprina, Prednisona

Prednisona

Corticoide, con potente efecto inmusupresor y antiinflamatorio, interfiere en la respuesta inmunitaria de tipo celular y humoral. Lo habitual es que tras el trasplante se tenga una dosis elevada, la cual se

irá disminuyendo con el tiempo. Sus efectos adversos son: cara cushinoide, aumento apetito, aumento de peso, vello corporal, acné, cambios de humor, hiperglicemia, dislipidemia, diaforisis, retención sal, edema, visión borrosa.

Cuidados de enfermería

• Aconsejar al paciente que tome el medicamento con comida para disminuir los efectos irritantes sobre el estómago.
• Si el tratamiento es prolongado  se debe  dar una dieta baja en sal, enriquecida en potasio y proteínas. (aumenta el  riesgo de hipopotasemia con diuréticos reductores de potasio).
• Vigilar especialmente a personas mayores de 60 años .
• Valorar glicemia en pacientes diabéticos principalmente, ya que la prednisona es una hiperglicemiante.
• Evaluar tiempo de protrombina  (PT) ya que se puede prolongar o acortar en personas que tomen warfarina.
• Aislamiento protector, ya que puede producir inmunosupresión del paciente en administración prolongada en el tiempo.

Azatioprina

Derivado midazolico de la 6-mercatopurina y actúa como antimetabólico especifico en la etapa de sintesis del ciclo celular. Inhibe la síntesis de purinas, bloqueando por lo tanto, la síntesis de DNA y RNA, inhibiendo la proliferación de linfocitos T y B. Como efectos secundarios genera mielosupresión, neutropenia, leucopenia, hepatotoxicidad, vómitos y caída de pelo. Como cuidados de enfermería se debe monitorizar el recuento de leucocitos.

Ciclosporina

Es el primero de los inmunosupresores usado. Tiene un efecto inmunosupresor al bloquear la activación de linfocitos T por formación de un complejo con inmunofilinas y posteriormente con calcineurina. Los efectos de este medicamento son frecuentes, tales como: HTA, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hiperglicemia, crecimiento cabello, cefalea, enrojecimiento cara, temblores, insomnio, congestión nasal, diarrea, hiperplasia gingival.
Cuidados en la administración: se puede administrar tanto por vía oral como por vía endovenosa

Tracolimus

Mecanismo inmunosupresor similar a ciclosporina, pero con estructura química diferente. Tiene un efecto aproximadamente 30 a 100 veces más potente que el anterior. Sus principales efectos adversos son nefrotoxicidad, neurotoxicidad, HTA, insomnio y náuseas.

Estudios indican que el tracolimus es levemente mejor que la ciclosporina para evitar la muerte del

paciente y el rechazo del trasplante. En cuanto a los efectos adversos, son similares, a excepción de la diabetes mellitus que es más frecuente en tracolimus.
Cuidados en la administración: se recomienda administrar 1 hora antes del desayuno y cena, o 2 horas post desayuno y cena. La administración de la presentación XL de liberación prolongada es de dosis única al día, se debe consumir preferentemente con agua y en ayunas o bien dos horas después del desayuno.

Anticuerpos policlonales

Depleción de los linfocitos T circulante, debido a lisis mediada por complemento, y por bloqueo e inactivación linfocitaria por modulación de receptores. Sus efectos adversos son fiebre elevada, leucopenia, rash cutáneo, infecciones, hipersensibilidad en pacientes con tratamiento previos.

Anticuerpos monoclonales (anti CD25)

Permiten una inmunosupresión selectiva de los linfocitos T, sin producir el síndrome de liberación de citoquinas ni la sobre inmunosupresión, lo que disminuye la incidencia de procesos infecciosos y/o linfoproliferativos. Disminuyen los rechazos agudos a los 6 y 12 meses.

Micofenolato

Profármaco, que en su estado activo como micofenólico, genera una inhibición selectiva de las síntesis de purinas y por lo tanto, inhibe la proliferación de linfocitos T y B, frena la síntesis de anticuerpos y la generación de linfocitos T citotoxicos. Sus efectos adversos son: gastrointestinal tales como diarrea, náuseas, malestar abdominal y vómitos, leucopenia y sepsis

Cuidados enfermería

• Utilizar con precaución en pacientes con una enfermedad digestiva activa. En particular, está contraindicado en los pacientes con úlcera péptica.
• En los pacientes con trasplante renal no se deben administrar dosis superiores de 1 g dos veces al día después del trasplante, mientras que el CrCl < 25 ml/min.
• Los ancianos, especialmente los tratados con micofenolato mofetilo, concominante con otros inmunosupresores, tienen un riesgo mayor de padecer infecciones, hemorragias gastrointestinales y edema pulmonar que los pacientes más jóvenes.

Ligando de Rapamicina

Su principal ventaja respecto a la ciclosporina o tracolimus es que no es nefrotóxico, pero por otro lado, aumenta los niveles de colesterol y triglicéridos. Actúa en la fase tardía de la proliferación celular, inhibiendo la expansión clonal del linfocito mediada por citoquinas. Inhibe las vías de transducción de la señal inducida por la IL-2 cuando se une a su receptor
Cuidados en la administración: se administra por vía oral, en una sola dosis diaria.

Cuidados de enfermería para el tratamiento farmacológico en trasplante renal

1. Evitar infecciones:

• Aislamiento protector
• Kinesioterapia respiratoria
• Evitar elementos invasivos, especialmente sondas urinarias.
• Valorar signos de infección como fiebre, secreciones purulentas en heridas, enrojecimiento, calor local o compromiso del estado general.

2.- Farmacoterapia

• Control estricto de administración de los medicamentos, nombre del medicamento, dosis, horario, vía de administración, identificación del paciente y correcto registro de la administración.
• Administración de antibióticos y antivirales según protocolo del Centro de Trasplante.

Infecciones más comunes son:

• ITU
• Herida operatoria
• Neumonia

Fuente bibliográfica

1. Andreu l, Force e. La Enfermeria y el Trasplante de órganos. España: Medicina Panamericana; 2004.

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3. Hospital general universitario gregorio marañon. 1. Inmunosupresores I. [Online]. Available from: http://www.aebm.org/jornadas/farmacos/INMUNOSUPRESORES I.pdf [Accessed 4 Septiembre 2016].

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5. Minsal. 1. Guia Clinica Insuficiencia Cardiaca. [Online]. Available from: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/11/GUIA-CLINICA-INSUFICIENCIA-CARDIACA_web.pdf [Accessed 4 Septiembre 2016].

6. PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA PARA PROCURAMIENTO Y TRASPLANTE RENAL. http://www.sociedaddetrasplante.cl/. 2016.

7.Vademecum MICOFENOLATO EN VADEMECUM [Internet]. Iqb.es. 2016 [cited 5 September 2016]. Available from: http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m040.htm