Post operatorio inmediato
El paciente post operado, debe llegar a la Unidad de Cuidados
Intermedios y dejarlo en aislamiento protector.
1) Verificar identidad del paciente
2) Valorar el estado ventilatorio en cuanto a tos, disnea, cianosis y colocar oxigenoterapia indicada.
3) Revisar hoja de anestesia, protocolo, observaciones de enfermería de pabellón y recuperación y las indicaciones médicas.
4) Instalar sistemas de infusión, hidroterapia, drenajes, sondas.Vigilar presencia de hematuria, coágulos y permeabilidad del catéter urinario y drenaje, observando las características de éstos. Registrar las observaciones.
6) Aplicar medidas de sujeción e inmovilización en caso necesario, para garantizar la seguridad del paciente, en caso de ser necesario.
7) Valorar presencia de dolor, intensidad y su localización, en caso de ser necesario, administrar analgésicos según indicación médica.
8) Observar la existencia de vómitos.
9) Valorar otros signos, como mareos, sudoración, entre otros.
10) Valorar estado de la piel y mucosas.
11) Estricto control del balance hidroelectrolítico.
12) Observar el aspecto del apósito quirúrgico.
13) Vigilar signos de infección, tanto sistémicos como locales . Estricto control de los síntomas en caso de rechazo agudo.
14) Coordinar sesión de hemodiálisis según indicación médica.
15) Informar a los familiares de las normas de la Unidad, protegiendo y previniendo riesgos para el paciente.
Post operatorio mediato
La sala habilitada que reciba al
paciente, debe tener visitas restringidas e idealmente sin pacientes con enfermedades
infectocontagiosas.
Actividades:
1) Vigilar síntomas de rechazo
agudo.
2) Vigilar signos de infección.
3) Realizar curación con
técnica aséptica sólo si la herida tiene secreción.
4) Vigilar permeabilidad del
catéter urinario, aparición de hematuria, coágulos. Retirar el catéter al 5to
día previo a urocultivo o según indicación médica.
5) Valorar la presencia de
dolor. Administrar analgesia según indicación médica
6) Promover deambulación lo
más pronto posible.
7) Educación al paciente relacionados
con el trasplante renal.
8) Educación al paciente: importancia
de la terapia medicamentosa especialmente inmunosupresores, señalar los signos
y síntomas frente a los cuales debe consultar de inmediato y los cuidados especiales
que debe tener post alta, instruir sobre alimentación permitida según su
condición, indicar los ejercicios, actividades y reposo que debe realizar,
tanto durante su hospitalización, como en forma ambulatoria.
9) Completar el registro de
seguimiento del paciente trasplantado renal (resultados de exámenes,
tratamiento, etc.)
Complicaciones
1) Rechazo Hiperagudo
Puede aparecer durante los primeros minutos
postrasplante hasta las primeras horas. Es muy poco frecuente, de evolución muy
rápida y cuadro grave: anuria, descenso inexplicable del hematocrito y
plaquetas, hemólisis intravascular, dolor abdominal intenso.
- Causas: situaciones en las
que había anticuerpos circulantes preformados de forma específica a grupos
sanguíneos mayores o aloantígenos HLA
- Tratamiento: nefrectomía
inmediata.
2) Rechazo agudo
Pérdida del equilibrio entre la respuesta
inmune y la medicación inmunosupresora. La mayoría ocurren durante los 6 primeros
meses. Signos y síntomas son fiebre, elevación creatinina sérica, dolor local,
oliguria, aumento del tamaño renal, hipertensión arterial, aumento de peso, proteinuria.
- Pronóstico: dependerá del
diagnóstico precoz, intensidad del episodio de rechazo, aparición de
complicaciones derivadas del tratamiento antirrechazo.
- Tratamiento: corticoides
por vía endovenosa, anticuerpos mono o policlonales, según el protocolo del Centro
de Trasplante respectivo
3) Rechazo crónico o nefropatía crónica del
injerto
Cuadro caracterizado por la lenta, progresiva
e inexorable pérdida de la función renal del injerto. Es la causa tardía y más
frecuente de pérdida del injerto. Éste aparece generalmente en pacientes que
han presentado varios rechazos agudos, o un rechazo agudo sin recuperación
completa de la función renal.
- Signos y síntomas: proteinuria
de grado variable, hipertensión.
- Tratamiento: no existe un
tratamiento específico para el rechazo crónico. Generalmente se seguirán los
mismos pasos de la IRC: dieta baja en proteínas, control de la hipertensión,
diálisis, eritropoyetina precoz si hay anemia.
4) Complicaciones Quirúrgicas
- Trombosis de la arteria o
vena renal a nivel de suturas.
- Estenosis de la arteria del
injerto.
- Fístulas urinarias.
- Colecciones líquidas
perirrenales (hematoma, linfocele, absceso, urinoma).
- Infección o dehiscencia de
la herida operatoria.
5) Complicaciones secundarias
a terapia inmunosupresora
a)
Infecciones: el problema más frecuente, pueden ser urinaria, herida
operatoria, pulmonares, etc. La incidencia de infección en el trasplantado renal
viene condicionada por el tratamiento inmunosupresor, riesgo de infecciones
nosocomiales. Otros riesgos se asocian con la diabetes y la edad del
trasplantado.
b) Neoplasias: las más frecuentes son las
de piel, seguidas de linfomas, Sarcoma de Kaposi, pulmón, mama y otros. Las causas son atribuidas a la
inmunosupresión.
c) Hipertensión: originada por los riñones nativos, por la Ciclosporina A o debida
a la estenosis de la arteria renal del injerto. Asociada a obesidad y
dislipemia, factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, responsable
del 20% de las muertes en los trasplantados.
d) Otras: Hepatopatía crónica por
virus B y C, diabetes esteroidal, diversas glomerulopatías, osteoartropatías
diversas: osteonecrosis aséptica, osteoporosis, retraso del crecimiento en niños,
gastrointestinales: úlcera péptica, hemorragia digestiva, perforación
intestinal, pancreatitis, trastornos psiquiátricos (secundarias a corticoides),
cataratas (secundarias a corticoides).
Tratamiento farmacológico
1)
Corticoesteroides:
- Presentación: comprimidos
de 5 y 50 mg.
- Dosificación: según
protocolo de cada Centro de Trasplante.
2)
Azatioprina (Inmuran ®):
- Presentación: comprimido de
50 mg.
- Dosificación: 1.5 – 2
mg/kg.
- Día Monitorización :
Recuento leucocitario.
3)
Ciclosporina A (C y A):
- Presentación: cápsula de
10, 25, 50 y 100 mg. Frasco solución de 60 ml. (100 mg = 1 cc.) Ampollas frasco
de 50 mg. en 5 ml.
- Dosificación: 10 a 15 mg.
por kilo día, en dos tomas, su reducción es en forma gradual y se realiza de
acuerdo a niveles sanguíneos y tiempo del trasplante, hasta alcanzar una dosis
de mantención de 2 a 6 mg/kg día.
- Administración: se puede
administrar tanto por vía oral como por vía endovenosa.
4)
Micofenolato Mofetil (MMF):
- Presentación : micofenolato
mofetil 250 mg. y 500 mg / micofenolato sódico 180 mg, y 360 mg.
- Dosificación adultos: micofenolato
mofetil 1 a 2 gr./día repartidas en 2 dosis / micofenolato Sódico: 1.440 mg.
día repartidas en 2 dosis.
- Administración : se
administra vía oral
5)
Sirolimus (Rapamicina ®):
- Presentación: comprimidos
de 1 y 2 mg.
- Dosificación: 2 mg día
- Administración : se
administra por vía oral, en una sola dosis diaria.
6)
Tacrolimus FK506 (Prograf ®):
- Presentación: Tacrolimus
comprimidos de 0.5, 1 y 5 mg / Tracrolimus XL de liberación prolongada cápsulas
de 0.5, 1 y 5 mg
- Dosificación : Dosis terapéutica
óptima 0,20 mg/kg/día por vía oral, dividida en 2 dosis.
- Administración : se
recomienda administrar 1 hora antes del desayuno y cena, o 2 horas post
desayuno y cena. La administración de la presentación XL de liberación prolongada
es de dosis única al día, se debe consumir preferentemente con agua y en ayunas
o bien dos horas después del desayuno.
7)
Everolimus (Certican®):
- Presentación: comprimidos
con 0.25 mg., 0.5 mg., 0.75 mg. y 1 mg.
- Dosificación: 1.5 mg/día
dividida en dos dosis iguales (0.75 mg. B.I.D)
- Administración: Cada 12
horas y no está contraindicado administrar en mismo horario con ciclosporina o
micofenolato.
8) Timoglobulina:
Profilaxis y tratamiento de un
rechazo corticoresistente, entre dosis y duración según evolución.
9) Anticuerpos Monoclonales Anti CD 25 (Antirreceptor
de la Interleukina-2):
- Basiliximab: consiste en la
administración de una primera dosis de 20 mg. endovenosos, administrados 2
horas antes del trasplante día 0 y una segunda dosis de 20 mg. al cuarto día
post trasplante.
- Daclizumab: consiste en 1
mg./Kg.La primera dosis debe administrarse pre trasplante.
- Presentaciones: Basiliximab
viales de 20 mg. en polvo / Daclizymab ampollas de 25 mg.
10) Alemtuzumab (Campath):
- Presentación: 30 mg (3 ml de solución. de 10
mg por ml).
11) Rituximab El vial de Riktuximab (Mabthera®):
- Presentación: contiene 500
mg. Se debe diluir 1 gramo en 1 litro de solución salina 0.9% (concentración de
1mg/ml), la concentración máxima es de 4 mg/ml.
Educación a familiares y pacientes: cambios en el estilo de vida
- Evaluar los
conocimientos del paciente y la familia, y reforzar los conceptos que no están
claros.
- Entregar contenidos educativos relacionados con
el trasplante renal, de acuerdo a la evolución del paciente.
- Informar a los familiares las normas de la sala,
tanto en general como especificas en cuanto al trasplante.
- Mantener higiene corporal usando jabón neutro, crema de hidratación y evitando la humedad en pliegues. Proteger la piel del sol, usando sombrero y protector solar. Si el paciente va a la playa debe llevar quitasol y preferentemente mantenerse a la sombra.
- Reanudar las actividades normales, con las mínimas modificaciones necesarias y efectuar ejercicio liviano y regular, evitando traumatismos.
- Mantener los cuidados de la fistula y/o catéter peritoneal su aun lo conserva.
- No dejar la medicación, aunque pasen años después del injerto, ni aunque exista mejoría en el estado de salud o desaparezcan algunos síntomas.
- Mantener higiene dental después de cada comida y para prevenir la hiperplasia gingival, realizando masajes con u cepillo dental suave y enjuagarlos con antiséptico, posterior a este.
- Instruir a mujeres en edad fértil para evitar embarazarse antes del primer año del trasplante.
- Reforzar indicaciones entregadas al alta y
compruebe que el paciente ha entendido claramente las instrucciones dadas:
- Control de temperatura dos veces al día durante el 1er mes de trasplante
- Control de peso y diuresis durante el 1er mes de trasplante
- Ante cualquier signo de resfrió o gripe, el paciente debe consultar con su equipo de trasplantes para tratamiento.
- Evitar contacto con personas con infecciones y vacunas con virus vivos
- No automedicarse, ni dejar de tomar la medicación indicada.
- Mantener una dieta nutritiva y balanceada con poca sal, incluyendo frutas y verduras cocidas las primeras 3 semanas y una ingesta de agua de 2 litros diarios.
- Respetar los horarios de comida y evitar comer a deshoras.
Uribe Maturana M. Guías Cínicas. Sociedad Chilena de Trasplante. Santiago, Chile: Mario Uribe Maturana; Enero, 2010.
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